1. 살고 싶은 소망이 있습니까?

보통 혹은 많이 있다. 약간 있다. 전혀 없다.

2. 죽고 싶은 소망이 있습니까?

전혀 없다. 약간 있다. 보통 혹은 많이 있다.

3. 살고 싶은 이유 / 죽고 싶은 이유가 무엇입니까?

사는 것이 죽는 것보다 낫기 때문에 사는 것이나 죽는 것이나 마찬가지다. 죽는 것이 사는 것보다 낫기 때문에

4. 실제로 자살 시도를 하려는 욕구가 있습니까?

전혀 없다. 약간 있다. 보통 혹은 많이 있다.

5. 별로 적극적이지는 않고 수동적인 자살 욕구가 생길 때는 어떻게 하시겠습니까?

생명을 건지기 위해 필요한 조치를 미리 할 것이다. 삶과 죽음을 운명에 맡기겠다. 살기 위한 노력을 하지 않겠다.

6. 자살하고 싶은 생각이나 소망이 얼마나 오랫동안 지속됩니까?

잠깐 그런 생각이 들다가 곧 사라진다. 한동안 그런 생각이 계속된다. 계속, 거의 항상 그런 생각이 지속된다.

7. 얼마나 자주 자살하고 싶은 생각이 듭니까?

거의 그런 생각이 들지 않는다. 가끔 그런 생각이 든다. 그런 생각이 계속 지속된다.

8. 자살생각이나 소망에 대한 당신의 태도는 어떠합니까?

절대로 받아 들이지 않는다. 양면적이나 크게 개의치 않는다. 그런 생각을 받아들인다.

9. 자살하고 싶은 충동을 통제할 수 있습니까?

충분히 통제할 수 있다. 통제할 수 있을 지 확신할 수 없다. 전혀 통제할 수 없을 것 같다.

10. 실제로 자살 시도를 하는 것에 대한 방해물이 있다면 무엇입니까?
(예: 가족, 종교, 다시 살 수 없다는 생각 등)

방해물 때문에 자살 시도를 하지 않을 것이다. 방해물 때문에 조금은 마음이 쓰인다. 방해물에 개의치 않는다.

11. 자살에 대해 깊게 생각해 본 이유는 무엇 때문입니까?

자살을 생각해 본 적이 없다. 주변 사람을 조종하기 위해서: 관심을 끌거나 보복하기 위해
주변 사람들의 관심을 끌고 보복하거나, 현실 도피의 방법으로 현실 도피적인 문제 해결 방법으로

12. 자살에 대해 깊게 생각했을 때 구체적인 방법까지 계획했습니까?

생각해보지 않았다. 생각해 보았으나 자세한 것 까지는 생각하지 않았다. 자세하고 치밀하게 생각해 놓았다.

13. 자살 방법을 깊게 생각했다면 그것이 얼마나 현실적으로 실현 가능하며, 또한 시도할 기회가 있다고 생각합니까?

방법도 현실적으로 실현 가능하지 않고, 기회도 없을 것이다. 방법이 시간과 노력이 필요하며, 기회가 쉽게 오지 않을 것이다.
생각한 방법이 현실적으로 실현 가능하며, 기회도 있을 것이다. 앞으로 기회나 방법이 생길 것 같다.

14. 실제 자살을 할 수 있는 능력이 있다고 생각합니까?

용기가 없고 너무 약하고 두렵고 능력이 없어서 자살 할 수 없다. 자살할 용기와 능력이 있는지 확신할 수 없다.
자살할 용기와 자신이 있다.

15. 정말로 자살 시도를 할 것이라고 확신합니까?

전혀 그렇지 않다. 잘 모르겠다. 그렇다.

16. 자살에 대한 생각을 실행하기 위해 실제로 준비 한 것이 있습니까?

없다. 부분적으로 했다(예: 약을 사 모으기 시작함). 완전하게 준비했다(예: 약을 사 모았다)

17. 자살하려는 글(유서)을 쓴 적이 있습니까?

없다. 쓰기 시작했으나 다 쓰지 못했다; 단지 쓰려고 생각했다. 다 써놓았다.

18. 죽음을 예상하고 마지막으로 한 일은 무엇입니까? (예: 보험, 유언 등)

없다. 생각만 해 보았거나 약간의 정리를 했다. 확실한 계획을 세웠거나 다 정리해 놓았다.